Porównanie zysków i kosztów naprotechnologii i in vitro

Treść

Temat in vitro znów stał się głośny. Nowy rząd ustami premiera zapowiedział podjęcie starań o refundację tej techniki z pieniędzy podatników. W mediach ponownie podjęto temat par przeżywających dramat niepłodności, wskazując, że in vitro jest dla nich jedynym ratunkiem.
Niewiele osób wie jednak, że istnieje alternatywa - oparta na naturalnym planowaniu rodziny, którą jest naprotechnologia - system pomocy niepłodnym małżeństwom, wymyślony i działający w Stanach Zjednoczonych, w Europie i docierający również do Polski.

Pozornie in vitro i naprotechnologia niewiele się różnią. Obie metody mają dać ten sam efekt - doprowadzić do urodzenia upragnionego dziecka. Jednak to naprotechnologia chce znaleźć i leczyć skutecznie przyczyny niepłodności, chce pomóc parom w normalnym poczęciu dziecka, a w przypadku niepowodzenia w leczeniu niepłodności wskazuje małżeństwu, że już uczynili wszystko, co mogli. Naprotechnologia jest całościowym systemem leczenia, który wykorzystuje wszelkie możliwości medycyny, i chroni małżonków od niepokoju, który sprawia, że podejmują wyczerpujące wędrówki do kolejnych specjalistów i stają się przy tym tak bardzo podatni na przekraczanie własnych granic. Natomiast in vitro świetnie wykorzystuje niepokój sfrustrowanych małżeństw, obiecuje szybkie definitywne "załatwienie sprawy" i zakłada poczęcie dziecka w warunkach laboratoryjnych. Dziecko staje się przedmiotem zamówienia. In vitro przy tym często dopuszcza pobranie materiału genetycznego od dawców spoza małżeństwa, a w ekstremalnych przypadkach nawet "wypożyczenie" macicy innej kobiety do czasu urodzenia dziecka. Naprotechnologia traktuje małżeństwo jak pacjentów, których należy rzetelnie zdiagnozować i wyleczyć, jeśli to tylko możliwe; in vitro zaś traktuje ich jak klientów, którym wszelkimi sposobami należy zapewnić "produkt" - dziecko, którego tak pragną.
Wiele osób jednak nie zastanawia się nad etyczną stroną całego przedsięwzięcia, natomiast zwraca uwagę na stronę ekonomiczną - spore koszty procedury in vitro są przecież bezpośrednim powodem starań o refundowanie zabiegu ze środków budżetowych. Tym bardziej osoby odpowiedzialne za służbę zdrowia w Polsce powinny zainteresować się naprotechnologią. Autor podstawowego podręcznika tej metody (dr Thomas W. Hilgers M.D. "The Medical and Surgical Practice of NaProTechnology", Omaha, 2004) porównał koszty postępowania w procedurze in vitro i naprotechnologii i podaje wyniki, które godne są rozważenia. Przeanalizujmy.

Przebieg procedur można podzielić na następujące etapy:
Naprotechnologia:
1. Przygotowanie (w tym leczenie farmaceutyczne, zabiegi chirurgiczne, konsultacje itp.) do prób poczęcia w kolejnych naturalnych cyklach miesiączkowych.
2. Kolejne cykle miesiączkowe, w których para podejmuje próby poczęcia (zazwyczaj 12).
3. Koszty dodatkowe w przypadku ciąży mnogiej.

In vitro:
1. Przygotowanie pary (terapie hormonalne, pozyskanie komórek jajowych, plemników, sztuczne zapłodnienie itp.) do transferu zarodków do macicy kobiety.
2. Kolejne transfery zarodków do macicy.
3. Koszty dodatkowe w przypadku uzyskania ciąży mnogiej.

Teraz porównamy koszty poszczególnych etapów. Jeśli nie podano inaczej, koszty obliczone są w dolarach na 100 pacjentek w kontekście amerykańskim.
Porównanie kosztów pierwszego etapu przysparza najwięcej trudności, gdyż różnice jakościowe są tak wielkie. Naprotechnologia zakłada pełne wykorzystanie wszystkich możliwości współczesnej medycyny dla zdiagnozowania i leczenia przyczyn niepłodności. Pozwala często na usunięcie takich przyczyn niepłodności, które również odbijają się na zdrowiu ogólnym kobiety - czyli przywraca do zdrowia. Stąd ten etap ma wartość dodatnią same w sobie. Przygotowanie do in vitro natomiast nie uwzględnia prób leczenia przyczynowego, lecz jedynie procedury potrzebne do sztucznego pobrania gamet. Przy tym in vitro zamiast leczyć, dodatkowo szkodzi małżonkom cierpiącym na problem niepłodności - zwłaszcza w obszarze ich godności. Uwzględniając natomiast jedynie poziom fizjologii, procedury prowadzące do in vitro same w sobie niosą tylko wartość ujemną dla potencjalnych rodziców, gdyż są szkodliwe dla gospodarki hormonalnej, uciążliwe i niosą ze sobą ryzyko ciężkich powikłań, jak na przykład zespół hiperstymulacji jajników.

Etap 1. Przygotowanie/leczenie (wykres 1.)

Gwiazdka oznacza, że nie wszystkie koszty in vitro są ujęte. Ujęto koszty: kształcenia pacjentów (naprotechnologii), kuracji hormonalnych, biopsji endometrialnej (in vitro), USG, SFA, laparoskopii, laparoskopii laserowej z SHSG (naprotechnologia), operacji chirurgicznych oraz wynagrodzenia pracowników. Jak widać na wykresie, ten etap jest tańszy w przypadku in vitro. W tym aspekcie korzyści płynące z tego etapu w naprotechnologii wielokrotnie przewyższają korzyści tego etapu przy in vitro - ale koszty te należy interpretować w relacji do wartości i korzyści, jakie ten etap niesie dla pacjentów. W tym aspekcie, korzyści płynące z tego etapu w naprotechnologii wielokrotnie przewyższają korzyści tego etapu przy in vitro.
Wyniki zestawienia dokonanego przez prof. Hilgersa też powinniśmy interpretować, mając na uwadze, że uwzględniają kontekst amerykański. W Polsce wynagrodzenia pracowników są zdecydowanie niższe w relacji do cen rzeczowych, stąd ekonomiści szacują, że różnica pomiędzy kosztem tego etapu w naprotechnologii, która wymaga większego nakładu czasu, aby zastanowić się nad każdym pacjentem z osobna, a procedurą in vitro, która jest techniczną rutyną, może się wręcz wyrównać. Jest też kilka innych czynników przemawiających za tym, że naprotechnologia byłaby relatywnie tańsza, jeśli zostanie rozpowszechniona w Polsce. Amerykański system zdrowia jest prawie całkowicie w rękach prywatnych, pozbawiony dotacji państwowych, więc silniejsze są działania rynku, a sieć klinik in vitro w USA jest niestety o wiele gęstsza niż sieć naturalnych klinik opierających się na systemie naprotechnologii, co znacznie zmniejsza koszty in vitro w Stanach Zjednoczonych. Ponadto koszty wysokodawkowych preparatów hormonalnych do stymulacji jajeczkowania na potrzeby in vitro są relatywnie mniejsze w USA. Wysokospecjalistyczna chirurgia korekcyjna, która jest niekiedy zalecana w systemie naprotechnologii, prawdopodobnie też będzie w Polsce znacznie tańsza. W naszym kraju odbywa się w klinikach państwowych, a nie w ramach prywatnego biznesu, i już jest refundowana.

Etap 2. Kolejne próby transferu zarodków/kolejne próby poczęcia w cyklach (wykres 2.)

W tym przypadku podano koszt 1 cyklu/transferu na jedną pacjentkę. Niżej podamy, jak policzyć średni koszt uzyskania poczęcia i urodzenia dziecka, gdyż musi być przeprowadzonych 1 lub więcej prób, żeby osiągnąć zamierzony efekt.

Etap 3. Koszty dodatkowe w przypadku ciąży mnogiej (wykres 3.)

Należy zaznaczyć, że do ciąży mnogiej dochodzi w 44 proc. przypadków w in vitro oraz 3,2 proc. w przypadku naprotechnologii, dlatego koszt na 100 pacjentek w przypadku in vitro jest taki duży.

Teraz porównajmy koszty urodzenia 1 dziecka (wykres 4.):

*) Koszt bez rozpoznania problemów i ich wyleczenia
**) Koszt uwzględnia rozpoznanie problemów i ich wyleczenie

Jak widać, koszt urodzenia 1 dziecka jest w zależności od kuracji w naprotechnologii (w kontekście amerykańskim) od 19 do 36 proc. niższy niż w przypadku in vitro. Wynika to też z tego, że naprotechnologia jest skuteczniejsza od in vitro. (Naprotechnologia nie osiąga celu w około 40 proc. przypadków, a w in vitro aż w 70 procentach). Ponadto przy każdej kolejnej próbie poczęcia koszt in vitro pozostaje w całości taki sam, natomiast w naprotechnologii radykalnie maleje lub w ogóle nie ma potrzeby podejmowania kolejnego leczenia - ponieważ problem został już raz zdiagnozowany i wyleczony.
Teraz spójrzmy na koszty tych, którym się nie udało. Jak podano wyżej, w naprotechnologii nie udaje się osiągnąć urodzenia dziecka w 40 proc. przypadków, a w in vitro w 70 procentach. Dlatego chociaż koszty jednostkowe w przypadku jednej pacjentki w naprotechnologii i in vitro, w kontekście amerykańskim, są porównywalne, to patrząc na skuteczność obu metod, łącznie z kosztami w grupie 100 pacjentek, którym się nie udało uzyskać poczęcia, są prawie 2 razy większe w in vitro niż w naprotechnologii (wykres 5.).

Gdyby sieć naturalnych klinik oferujących naprotechnologię się powiększyła, byłaby ona znacznie tańsza. Można też prognozować, że w Polsce różnica na korzyść naprotechnologii, zwłaszcza po pierwszym okresie wdrożeniowym, byłaby jeszcze większa niż w kontekście amerykańskim. Zestawiając koszty obu metod, można obliczyć, ile można zaoszczędzić na 1 osobie posiadającej problem z niepłodnością, biorąc pod uwagę aktualne osiągnięcia w obu dziedzinach. W obliczeniach założono, że w 80 proc. przypadków stosuje się stymulację owulacji, a w 20 proc. kurację FSH/LH.

Z tabeli wynika, że oszczędność przy stosowaniu naprotechnologii w przypadku osiągnięcia ciąży wynosi 15 361, a w przypadku niepowodzenia - 1371 na osobę.
Podsumowując: za stosowaniem naprotechnologii jako optymalnego rozwiązania przemawia wiele czynników. Naprotechnologia uczy pacjentów naturalnych metod rozpoznawania płodności, precyzyjnie diagnozuje i leczy schorzenia według zasad wiedzy lekarskiej. Naprotechnologia promuje wierność małżeńską i szanuje godność dziecka, które ma się począć. Leczenie niepłodności jest tu rzeczywistym leczeniem, przywraca dobrostan oraz jest relatywnie mniej kosztowne w stosunku do procedury in vitro.
Fakty te powinny skłonić osoby mające problem z płodnością do wyboru odpowiedniej drogi do posiadania dzieci, natomiast osoby odpowiedzialne za podejmowanie decyzji o dotacjach ze Skarbu Państwa do głębszej refleksji, zanim zaczną wydawać publiczne pieniądze.
Na koniec pozostaje jeszcze pytanie natury ogólnej: czy w ogóle dotować tego typu działalność. Doświadczenie ogólnoświatowe uczy, że gdy zaistnieje możliwość dofinansowania z budżetu państwa jakiejś procedury czy działania, koszty jej zostają zawyżone, aby wyciągnąć z państwowych pieniędzy jak najwięcej. Tak z pewnością stało się w Berlinie, gdy zaczęto częściowo refundować koszty in vitro. Niewiele firm czy producentów jest w stanie oprzeć się takiej pokusie. Dlatego najlepiej nie stosować pomocy państwowej tam, gdzie może ona generować korupcję i marnotrawienie publicznych pieniędzy. Niezależnie od polityki naprotechnologia dostarcza ważne argumenty medyczne, etyczne i ekonomiczne przeciwko praktykom in vitro.